Помірні когнітивні порушення: точка для своєчасного втручання та запобігання деменції

Зображення мозку та рослин

Помірні когнітивні порушення (ПКП) – критична точка між нормальним старінням та деменцією. Їх прогноз включає не тільки виникнення судинної деменції, а й смерть від серцево-судинних захворювань. З метою своєчасного терапевтичного втручання та запобігання подальшому погіршенню стану слід виявляти ПКП якомога раніше (Meguro K., Dodge H.H., 2019).

Загалом причини ПКП поділяються на дегенеративні та су-динні. Васкулярні когнітивні порушення (ВКП) можуть бути наслідком ураження великих та/або малих судин. Зміни у ве-ликих судинах частіше спричиняють деменцію, а зміни у малих судинах – ПКП (VasquezB.P., ZakzanisK.K., 2015). Точна поши-реність ПКП васкулярного генезу наразі не встановлена, однак два наявні огляди щодо цього питання вказують на показники в межах 21 та 30% (MakinS.D. et al., 2013; van RooijF.G. et al., 2016). Відповідно до систематичного огляду S.L.Harrison і спів-авт. (2016) поширеність ВКП варіює від 24 до 75% (у популяції осіб, які перенесли інсульт).

ВКП характеризуються розладами виконавчої функції, спо-вільненням обробки інформації, погіршенням пам’яті, пору-шеннями настроєвої сфери та розладами особистості (Leys D. et al., 2003). Головним невропатологічним субстратом судинних ПКП є порушення роботи лобно-субкортикальних зв’язків унаслідок ураження білої речовини. Когнітивні розлади мо-жуть також спричиняти ураження таламуса та базальних ядер (VasquezB.P., ZakzanisK.K., 2015).

При діагностиці цереброваскулярних уражень особливо важ-ливо здійснювати нейровізуалізаційні обстеження. Найчастіше за-стосовується магнітно-резонансна томографія (МРТ). МРТ-марке-рами ураження малих судин є ділянки гіперінтенсивного сигналу в білій речовині, малі субкортикальні інфаркти, збільшені перивас-кулярні простори, мікрогеморагії. Показано, що ці маркери коре-люють із наявністю когнітивних розладів (Debette S., Markus  H., 2010; Patel B. et al., 2013; VermeerS.E. et al., 2007; MacLullich A. et al., 2004; SilbertL.C. et al., 2009).

Для своєчасного виявлення ПКП слід застосовувати чут-ливі нейропсихологічні тести та обстежувати великі популя-ційні вибірки. Інструмент,  що найчастіше використовується для скринінгової оцінки когнітивної функції, – шкала MMSE (Mini-Mental State Examination), яка має низьку чутливість до ви-явлення ПКП (PendleburyS.T. et al., 2012). Вища специфічність та чутливість до виявлення зазначеного стану властива шкалам Montreal Cognitive Assessment (MoCA) та Addenbrooke’s Cognitive Examination (PendleburyS.T. et al., 2012; NasreddineZ.S. et al., 2005; Mioshi E. et al., 2006). Спеціально для виявлення судинних ПКП були розроблені також інші скринінгові тести, наприклад Brief Memory and Executive Test (BrookesR.L. et al., 2012) та Oxford Cognitive Screen (Demeyere N., 2015).

Розвитку когнітивних розладів здебільшого сприяють фак-тори кардіоваскулярного ризику (GorelickP.B., 2011), насампе-ред артеріальна гіпертензія – АГ (Yaneva-Sirakova T. et al., 2012; Mancia G. et al., 2013).

У пацієнтів із АГ ризик розвитку ПКП є вищим, ніж у нормо-тензивної групи осіб. Про це свідчать й висновки нейровізуаліза-ційних досліджень, які показали, що у пацієнтів із більшою варіа-бельністю артеріального тиску (АТ) спостерігається більший об’єм уражень білої речовини, ніж у хворих з малою варіабельністю (Gómez-Angelats N. et al., 2004; Kario K., 1996). Можливим пояснен-ням цього факту є те, що в осіб з АГ порушена мікроваскулярна (у т. ч. цереброваскулярна) авторегуляція, що призводить до пере-напруження компенсаторних механізмів при значних перепадах АТ. Унаслідок цього періоди гіпоперфузії чергуються з періодами нормального або посиленого кровоплину, що й спричиняє пору-шення функціонування гематоенцефалічного бар’єра, дисфункцію малих судин, розлади роботи нейронних зв’язків.

З метою з’ясування впливу судинних факторів ризику на розвиток деменції було проведено дослідження MYHAT (Monongahela-Youghiogheny Healthy Aging Team) із залученням 2036 осіб віком ≥65 років, які проживали у сім’ях (не в закла-дах догляду). За пацієнтами спостерігали впродовж 4 років (Ganguli М. et al., 2014). Когнітивна функція учасників оціню-валася на початку дослідження та 1 р/рік за допомогою спеці-алізованих тестів, спрямованих на визначення рівня уваги, швидкості обробки інформації, виконавчої функції, пам’яті, мови, зорово-просторових функцій. Фізикальне обстеження учасників передбачало аускультацію серця з метою виявлення аритмій, а також вимірювання АТ, окружності талії та сте-гон із подальшим розрахунком їх співвідношення (СОТС) – показника центрального ожиріння, який пов’язаний із ризиком кардіоваскулярної смерті (ShlipakM.G. et al., 2005).

Лабораторне обстеження передбачало визначення загального холестерину та його фракцій, генотипу APOE4, ApoA1, ApoB, цистатину C (показник функції ниркових клубочків, який не зале-жить від раси, статі, м’язової маси чи харчування, а в осіб похилого віку відображає атеросклеротичний тягар), глікованого гемог-лобіну, гомоцистеїну та C-реактивного білка (СРБ). Статистичний аналіз було проведено за допомогою визначення кореляційних зв’язків за Пірсоном після стандартизації за демографічними показниками (вік, стать, рівень освіти) з подальшою побудовою моделей лінійної регресії.

Середній вік учасників – 77,65±7,44 року; жінки склали 61,05% учасників дослідження. В отриманих крос-секційних моделях вихідні показники уваги, виконавчої функції, мови, пам’яті та зорово-просторових функцій асоціювалися з низкою судин-них факторів. Так, низький рівень уваги був пов’язаний з ін-сультом та цукровим діабетом (ЦД) у анамнезі, а також високим СОТС. Незадовільна виконавча функція асоціювалася з інсуль-том в анамнезі, підвищеним діастолічним АТ, зростанням СРБ та СОТС. Гірша мовна функція корелювала з інсультом у анам-незі та підвищеним діастолічним АТ. Незадовільний стан пам’яті був пов’язаний з інсультом та APOE4-статусом, тоді як кращі показники пам’яті супроводжували вищі рівні холестерину.

При оцінці динаміки змін когнітивних функцій було встанов-лено, що ступінь погіршення тісно асоціюється з вихідним рівнем даних показників, але напрямок зв’язку для різних показників відрізнявся. Так, для виконавчої функції, мови та пам’яті вищий вихідний рівень асоціювався з повільнішим погіршенням стану, а для уваги та зорово-просторової функції – зі швидшим.

Ризик погіршення когнітивних функцій спостерігався у кур-ців, а також у пацієнтів з інсультом, хворобами серця (у т. ч. аритміями та серцевою недостатністю), високим систолічним тиском, гіперхолестеринемією.

Цікаво, що вживання алкоголю виявилося протективним стосовно всіх когнітивних доменів, окрім зорово-просторової функції. Можливим поясненням цього факту є сприятливий вплив на серце та судини незначного/помірного вживання ал-коголю (AgarwalD.P., 2002). Крім того, вживання алкоголю може бути показником відсутності тяжких захворювань та вживання ліків, при яких алкоголь протипоказаний (Ganguli М. et al., 2014).

Оскільки значна кількість судинних факторів ризику є по-тенційно модифікованою, спрямовані на них профілактичні заходи здатні впливати не лише на деменцію, а й на перебіг по-дальшого зниження когнітивних функцій при старінні (Welsh-Bohmer K.A. et al., 2006).

Вагомою проблемою є те, що популяція, яка лікується щодо ПКП, є лише верхівкою айсберга. Ці пацієнти знають про свій стан та отримують підтримку сімей. На противагу цьому хворі, які не усвідомлюють свого захворювання або перебувають в апатичному стані, часто залишаються недообстеженими, а когнітивні розлади у них – недіагностованими.

У зв’язку з цим було розроблено систему виявлення осіб із ПКП (Takada J. et al., 2014). Суть системи полягає в оцінці що-денної активності пацієнтів під час спостереження за такими характеристиками та симптомами: неможливість виконання рутинної справи у тому самому обсязі чи так само якісно, як і раніше; знижений рівень активності в домашніх умовах; втрата взаємодії з іншими людьми, крім сім’ї; потреба у допо-мозі стосовно приймання ліків (особливу увагу слід звернути на осіб похилого віку, які лікуються щодо АГ або ЦД та мають низьку прихильність до лікування).

Отже, ПКП – небезпечне захворювання, прогноз якого перед-бачає не лише розвиток деменції, а й смерть від кардіоваскуляр-них захворювань (Meguro K. et al., 2012). Фактори ризику ПКП є модифікованими, тому відповідне лікування здатне зменшити поширеність когнітивних розладів та деменції. Запобігання деменції та відтермінування її початку є надзвичайно важли-вими для зниження поширеності зазначеного стану в цілому світі (AnsteyK.J. et al., 2018). ПКП у сполученні з АГ та ЦД часто залишаються недіагностованими та нелікованими, що надалі погіршує прогноз для такого пацієнта.

Важливим завданням сучасної медицини у цьому напрямі є відкриття потенційних терапевтичних мішеней з метою запобі-гання розвитку деменції, а також активне виявлення груп ризику та осіб із субклінічними формами когнітивних розладів. З метою виявлення таких «прихованих» пацієнтів слід застосовувати спеціалізовані опитувальники, що фокусуються на симптомах ПКП, навчати медичний персонал ретельно оцінювати відповіді пацієнтів у таких опитувальниках та полегшити доступ до МРТ (зменшення вартості, збільшення кількості спеціалізованих центрів). На противагу тактиці лікування лише тих, хто зверта-ється до спеціалізованих медичних закладів, така тактика доз-воляє вчасно виявити та модифікувати фактори ризику з метою відтермінування настання клінічно розгорнутої деменції.

Залишити відповідь

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься.